一、一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生、家庭情况、过敏史

　　二、主要诊断：第一诊断

　　三、主要病情：住院原因、目前身体情况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理情况

　　四、主要辅助检查的阳性结果

　　五、用药情况、治疗目的

　　六、主要护理问题以及护理措施

　　举例：

　　一、一般资料：王××,男，17岁。学生。有十二指肠溃疡病史2年。在给病人诊疗过程中，其外祖母感到力不从心。

　　二、主要病情：昨夜无明显诱因情况下突感上腹部刀割样剧烈疼痛，并迅速波及全腹，但仍以上腹部为重，伴轻度恶心、呕吐。病人父母在外打工，3小时前由其70岁的外祖母打120将其送入医院。病人表情痛苦，不断呻吟，不愿移动体位。

　　三、体格检查：T：37.4℃，P106次/分，R：25次/分，BP：100/60mmHg。唇舌干燥，全腹压痛、肌紧张、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。WBC：17.6×109/L,N:0.82。腹部X线检查：见膈下新月状游离气体。

　　四、主要诊断:溃疡病穿孔(外科急症，常见病)

　　五、针对上述病例列出主要护理问题：

　　1、疼痛与消化性溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激有关。

　　2、体液不足与溃疡急性穿孔后消化液大量丢失有关。

　　3、照顾者角色障碍与年龄大、被照顾者病情重、急有关。

　　六、护理措施：

　　1、禁饮食、持续胃肠减压：以减少胃肠内容物继续流入腹腔。

　　2、采取合适体位：本例无明显休克，应采取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。

　　3、遵医嘱使用抗生素，有助于腹膜炎的控制，缓解腹痛。